Formulario para PARTICIPANTES

Nombre y apellido *

Fecha de nacimiento *

Teléfono de contacto *

Correo electrónico *

1. ¿Podés contarnos tu motivación para comenzar Tango y Parkinson? (por ejemplo, si hubo indicación médica) *

2. ¿Bailaste tango alguna vez? *

3. ¿Realizás otras actividades que involucren tu cuerpo? *

SíNo

4. ¿Cuánto hace que te diagnosticaron EP? *

5. ¿Podés describir cómo se manifiesta el Parkinson en tu cuerpo? (máx. 400 caracteres) *

6. ¿Necesitás ayuda para estar de pie o para desplazarte? *

SíNo

7. ¿Hacés controles neurológicos regulares? *

8. ¿Cuál es el nombre de tu médico neurólogo y en qué institución médica realizás tu tratamiento? *

9. ¿Cuál es tu profesión o actividad? *

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